Meno a priezvisko *

Adresa *

Telefón *

E-mail *

Obchodný názov *

Adresa sídla *

IČO *

E-mail *

Číslo objednávky / faktúry *

Dátum uzavretia zmluvy / objednávky *

Dátum prevzatia tovaru (ak ide o tovar) *

Predmet zmluvy (tovar / služba) *

Týmto odstupujem od zmluvy uzavretej dňa *

týkajúcej sa nasledujúceho tovaru / služby: *

Žiadam o vrátenie uhradenej sumy na bankový účet (IBAN) *

Dátum *